Bejelentés



koju.5mp.eu
egésszég

MENÜ












 

CIMT

Új terápiás lehetőség a hemiparesises gyermekeknek 

 

Összefoglalás

 

A szerző összefoglalja tapasztalatait a hemiparesis kezelésében alkalmazott Taub módszerrel, a „korlátozással indukáló” mozgásterápiával (Constraint-Induced – továbbiakban CI - movement therapy) kapcsolatban. A vizsgálat tárgyát a felsővégtagi motoros funkciókra gyakorolt hatás vizsgálata képezte. A tanulmány egy gyermek kezelésére vonatkozott, akinél a meglévő terápiák folytatása mellett a CI mozgásterápiát is alkalmazták, mérve a változásokat. Egy 3 éves jobb oldali csecsemőkori hemiparésises kisfiú kezelése történt 6 héten át. A vizsgálatokat a 6 hetes CI terápia előtt és a CI terápia befejezése után 4 héttel végezték el. Az esettanulmány pozitív változásokat mutatott a károsodott végtag motoros funkcióit illetőleg. A CI terápia  egyszerű és hatásosnak bizonyult a gyermek paretikus felső végtagjának mozgásaira.

 

Kulcsszavak:

Hemiparésis, Taub módszer: „korlátozással indukáló” mozgásterápia (Constraint-Induced –- movement therapy, továbbiakban CIMT), korlátozó ortézis . „varázs kéz”, motorikus funkció

 


 

Treatment of a young boy with hemiparetic cerebral palsy by the Taub method

 

 

 

Andrea Kovács

National Institute for Medical Rehabilitation

(managing director: Lajos Kullmann)

 

 

Summary

 

The author summarises her experiences with Taub method, the Constraint-Induced – further on CI - movement therapy in the treatment of hemiparetic cerebral palsy. The main focus has been on the impact of the therapy on upper extremity functions. During the study CI therapy was carried out paralel to the conventional therapies to a hemiparetic young boy and the changes has been recorded. The 3-year-old boy with hemiparetic cerebral palsy of perinatal origin was treated according to this protocol in a 6 weeks period. Assessments were carried out before the therapy and 4 weeks after sessation of CI therapy. Positive changes has been found in functions of the paretic upper extremity. It can be concluded that CI therapy has been effective on motor funtions of the paretic arm.

 

 

Key words

Hemiparetic cerebral palsy, Constraint-Induced –CI- movement therapy, constraining orthosis. „magic hand”, motor function

 

 

 

Mailing address:

Andrea Kovács

19 Szanatórium u.

Budapest

H-1528

Hungary

 

 


 

Bevezetés

A cerebralis paresis (CP) a központi idegrendszert ért károsodás következményeként létrejövő egyik jellegzetes fejlődési zavart okozó csoportja. A CP-s esetek közel egy harmadát teszi ki a hemiplégia4.

A legnagyobb terápiás kihívást az aszimmetria okozza, ami egy rosszul beállított testtömeg középpontot, helytelen testtartást, és a végtagok egyenlőtlen használatát fokozza dinamikus és statikus helyzetekben. Az érintett oldal kímélése és az egészséges oldal túlzott igénybe vétele számos esetben megfigyelhető, ami nem mindig egyenesen arányos a parésis mértékével ill. súlyosságával.

Az érintett felső végtag aktív és spontán használatának ösztönzésére eddigi ismeretek szerint az érintett oldalt kezelték: passzív izületi kimozgatás, aktív izomerősítő torna, Dévény-féle speciális manuális technika3, finom motorikát fejlesztő feladatok, elektroterápia, ortetizálás, botulinumtoxin-A kezelés11,12. Mindezek a terápiák eltérő hatásmechanizmussal bár, de az érintett kézre hatnak, és a ”tanult nem használatot” nem befolyásolják. A gyermek fejlődése során a testséma tanulása  közben különösen fontos a „tanult nem használat” leépítése, amire a CIMT terápia alkalmas.

 A CIMT terápiáról számos jó eredményt felmutató vizsgálatról számoltak be11

 

Edward Taub és Steven L. Wolf, két amerikai orvos a ’80-as években kezdte el kidolgozni a módszert, amit kezdetben majmokon próbáltak ki. Vizsgálataik során rájöttek arra, hogy ha a 24 órás korlátozást használják a javulás időleges és reverzibilis, ha pedig hosszabb ideig, például egy hétig korlátozzák az ép kezet akkor az érintett végtag kézfunkciói javulnak és tartóssá válnak6,8. A későbbiekben agyvérzést követő hemiparetikus felnőttekben a CI-t terápiaként kezdték alkalmazni, egyre biztatóbb eredményekkel8.

 

Taub és mtsi. 2004-ben végeztek egy tanulmányt amelyben 18 hemiplégiás gyereket vizsgáltak A gyerekeket találomra két csoportba osztották, egyik csoportot CI terápiával kezelték, a másikat a hagyományos módon (kontrollcsoport). A kezelés végén a TAUT tesztben (standardizált motoros teljesítményt vizsgáló teszt), amelyben 22 tétel szerepel és a maximális elérhető teljesítmény 110 pont, a  CIMT terápiával kezelt csoportban 53.9% volt az elért javulás mértéke, szemben a kontrollcsoporttal, akik 18%-os javulást értek el. 10.

 

Magyarországon a CI terápiával kapcsolatban még kevés a tapasztalat. Egy felnőtt  beteg  esetleírásában arról számoltak be, hogy a beteg érintett kezében javultak a kézfunkciók, ezek meg is maradtak, a mozgásai könnyebbé és természetesebbé váltak5. Egy 15 hónapos gyerek esetében végzett CI terápia eredményeiről számolnak be DeLuca és mtsai. Igen jó eredményt találtak a károsodott végtag motoros funkcióit illetőleg2. Az ép kéz korlátozásával a gyerek teljesen rá van utalva az érintett kéz használatára. Taub szerint ahogy fokozódik a végtag használata, úgy nő annak corticalis reprezentációja, miközben pedig csökken a használattal járó erőfeszítés mértéke, és az idegrendszerben maradandó változások jönnek létre9.

 

CIMT terápia

CIMT terápia egy korlátozás által kiváltott mozgás, ami az ép felső végtag korlátozásával ösztönözi a sérült felső végtag használatát. Az eddigi terápiáktól eltérően, az ép oldalon keresztül indirekt módon fejti ki hatását. A gyermekkorúak CIMT terápiája két komponensből áll: (1) az egyik beavatkozás az ép felső végtag kiiktatása a használatból, amit úgy lehet elérni, hogy a felkartól az újbegyig  egy könnyű ortézisbe helyezik a végtagot, (2) a másik beavatkozást az érintett végtag kezelésére alkalmazott aktív terápiás gyakorlatok sora teszi ki. Olyan feladatokra és életszituációkra kell megtanítani, rávezetni a gyermeket, amit eddig az ép oldallal végzett. A gyakorlatok meglehetősen érdekesek és sikerorientáltak, ami a gyermek kellően motiválja. A kivitelezés történhet a terapeuták, a pedagógusok és a szülők irányításával egyaránt6.

 

A vizsgálat célja

Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézetben rendszeresen  kezelt, jó állapotban lévő közepesen súlyos hemiparésises kisfiú esetében kívántunk tapasztalatot szerezni a 6 hetes CI terápia alkalmazásával a felső végtag motorikus funkciók változásáról.

 

Esetismertetés

A tanulmányba bevont 3 éves jobb oldali hemiparésises kisfiú maximálisan megfelelt a CI terápia előfeltételeinek. Ezek a feltételek a következők: (1) jó kognitív képesség, (2) 5-10 fokos aktív kéz dorsalflexió, (3) a metacarpo-phalangealis izületben illetve a hüvelykujj interphalangealis izületében legalább 10 fokos extenzió, (4) flexiós mozgás az újjakban, (5) motiválható beteg és család1. A gyermek önállóan jár, szalad, „hemisekre” jellemzően jobb kezét hanyagolja, bal kezével végez majdnem minden aktivitást, a jobb keze csak segítőkézként funkciónál. 

 

Módszerek

 

A CI alkalmazása

A tanulmányban szereplő kisfiú ép (bal) karjára hónaljtól újbegyig érő korlátozó kar ortézist készítettünk (1. ábra) . Az ortézis enyhe könyök flexióban, a kéz neutrális helyzetében lett elkészítve. Puha bőrbarát béléssel és 6 darab  tépőzárral készült. Az ortézisre felvétel után egy pamutharisnyát húztunk, hogy a gyermek ne tudja levenni magáról (2. ábra). Harry Potter mese nyomán elnevezett „varázskezet” 6 hétig (2004.ápr.11-2004.máj 20.) napi 12 -13 órában (kora reggeltől-késő estig) büszkén viselte minden ellenkezés nélkül, a reggeli felébredéstől az esti fürdésig. A meglévő terápiáin (DSGM, szenzomotoros tréning, ergoterápia, bölcsődei foglalkozások) nem változtattunk, csak több türelemmel, rávezetéssel és dicsérettel halmoztuk el. A bölcsődét és a családtagokat is megkértünk, hogy ugyanígy viselkedjenek a gyermekkel.

 

Vizsgáló eljárások

A méréseket két alkalommal végeztük el, a terápia elkezdése előtt és a 6 hetes CI terápia befejezése után 4 héttel. Az alábbi vizsgáló eljárásokat használtuk:

 

1.Mozgásaktivitás mérése a felső végtagon

A felső végtag motoros aktivitásainak nyomon követésére a Pediatric Motor Activity Log (PMAL) tesztet alkalmaztuk. A 22 kérdést tartalmazó teszt a paretikus felső végtag különböző aktivitásairól és mindennapi tevékenységeiről ad tájékoztatás (kézortézis nélkül történik a mérés). Az egyik értékelés a feladatok spontán végrehajtásának gyakoriságára, a másik a gyakorlatok precizitására vonatkozik. Mindkét szempontnál 0-tól 5-ig lehetett értékelni, 0 a leggyengébb, 5 a legjobb teljesítmény. A teszteket a szülővel együtt közösen végezte a kezelést vezető terapeuta (a szerző).

 

2. Testhelyzetek megtartása

Felső végtag nagymozgásainak vizsgálatát fényképekről elemeztük. Érékeléskor 0-10 pont közötti skálát állítottunk fel ahol 0 pont a legrosszabb és 10 pont a legpontosabb teljesítést jelentette. A következő testhelyzetekben készítettünk fényképet a gyermekről:

-ülő helyzetben, karok oldalsó középtartásban egy közepes méretű, könnyű, rúdra emlékeztető tárgyat fogva mindkét kézben

-ülő helyzetben, karok magasra emelve, nyújtott könyökkel

-álló helyzetben nyújtózkodás egy céltárgy elérésével

 

3. Finommotorika gyorsasága

Ennek vizsgálata hat darabból álló, változatos alakú, különböző nagyságú játékfigurák vékony rúdra történő ráhúzására fordított idő mérésével történt (Montessoti toronyhoz hasonló eszköz: 3. ábra) . A teljesítményt másodpercekben fejeztük ki. A terápia alatt nem gyakoroltuk ezt a játékot.

 

4. Nyomás vizsgálat

Talicska helyzetben a tenyerekre támaszkodó gyermek tenyérnyomását mértük mindkét oldalon egy időben a Nyomásponti Vizsgálati Rendszerrel (Pressure Mapping Sytem).

 

5. Szülői szubjektív vélemény

A szülő értékeli a változásokat.

 

 

Eredmények

 

1. PMAL tesztben a mozdulatok gyakoriságában a kezelés előtt 31 pontot azaz 28%-os teljesítményt, a kezelés után 44 pontot azaz 40%-os teljesítményt regisztráltunk. A gyakoriság terén tehát a globális javulás mértéke 16% volt (1. Táblázat).. 

 

A PMAL teszt pontosságra vonatkozó részében a kezelés előtt 32 pontot azaz 29%-os teljesítményt, a kezelés után 62 pontot azaz 56%-os teljesítményt találtunk. A pontosságban a globális javulás mértéke tehát 38%-nak adódott (1. Táblázat).

 

2. A testhelyzetek megtartása mindhárom esetben egy tökéletesebb és szimmetrikusabb  végrehatást eredményezett. (2. Táblázat)

 

- Kar oldalsó középtarása és tárgy fogása közben azt tapasztaltuk, hogy a kezelés előtt a tárgy megtartására kifejtett erő a kar flexorok túlműködése következtében rövid erőkar volt látható, a kezelés után a tárgy biztosabb fogása, a flexorok mérsékeltebb aktivitása és hosszabb erőkar látható. Az értékelési skálán 3 pontról 6 pontra változott. (4. ábra)(5 ábra)

 

-Kar magasra emelése közben azt figyeltük meg, hogy a kezelés előtt a gyakorlatot aszimmetrikusan és helytelenül hajtotta végre, a kezelés után sokkal szimmetrikusabb volt a felső végtagok helyzete. Az értékelési skálán 2 pontról 6 pontra változott. (6. ábra) (7. ábra

 

- Nyútózkodás magasba egy céltárgy érintésével gyakorlat során azt figyeltük meg, hogy a kezelés előtt  a spasticus kezével nem érte el a céltárgyat, a kézfej erőteljesebb pronációban volt mint a kezelés után, amikor a tárgyat már elérte. Az értékelési skálán 3 pontról 7 pontra változott.(8. ábra) (9. ábra)

 

3. Finommotorika gyorsasága: Az elvégzett feladatra CI terápia előtt 117 másodpercre, míg terápia után 94 másodpercre volt szükség.

 

4. Nyomásvizsgálat

A CI terápia előtt és után végzett nyomásmérés során szignifikáns különbséget nem találtunk, ami elsősorban a gyermek változó együttműködési készségével, másrészt a módszer érzékenységi küszöbével függ össze. Ugyanakkor a metodikai bizonytalanságok mellett tükrözi azt is, hogy nem elsősorban a támaszkodásra és a test súlypontjának befolyásolására van hatással a CI módszer.

 

5. Szülői vélemény

A szülő megítélése szerint, gyermeke a paretikus kezét jobban és ügyesebben használja a CI kezelés óta. Kiemelte, hogy megtanult villanyt kapcsolni a paretikus kéz mutató ujjával, az érintett kézzel (csak azzal tartva) „csőrös” pohárból iszik, a „varázskéz” eltávolítása óta paretikus (jobb) kezével spontán nyúl a tárgyak után. Nehezményezte viszont, hogy a „varázskéz”-be beleizzadt a gyermek, azt nehéz volt tisztítani.

 

Megbeszélés

 

Hemiparésises gyermekek kezelésekor a terápiát vezető szakember számára a legtöbb fejtörést a különböző „terápiás cselek” kitalálása okoz, amelyekkel a sérült oldal használatát ösztönözzük. Ez nagyon érdekes, kreativitást igényel és szerencsére gyakran sikeres feladat. Azonban felmerül a kérdés, hogy a terápiák rövid idején túl, a nap fennmaradó óráiban vajon melyik kezét használja a gyermek?

 

A CI terápia bevezetése előtt a legnagyobb kérdést az jelentette, hogy nem lesz-e rossz hatással a gyermekre, ha az ép kezét nem használhatja? Az első két nap természetesen bizonytalanabb volt amíg megszokta az új helyzetet. Sok tevékenységnél segítséget kért amit folyamatosan sikerült csökkentettünk. Két hét elteltével már látványos volt a javulás -funkciók végrehajtása melyre előtte nem volt képes, pl: csőrös pohárból ívás, videomagnó kapcsoló gombjának használata a pareticus kezzel stb.).

Az eredmények egyértelműen azt igazolják hogy a CI kezelés hatásos volt . A megszokott terápiák hatásához képest sokszorta gyorsabb eredmény mutatkozott a spontán, az automatikus és a finom mozgásokban egyaránt a „varázskéz” használata mellett. Azt viszont meg kell jegyezni, hogy mint minden amit nem használunk, felejtődik, ebből következik hogy ismétlésre szorul.

 

A kezelés során szerzett tapasztalat alapján javasolható, hogy a hemiparesises gyermekek „terápiás menetrendjébe” szükségszerűen évente egyszer vagy kétszer, kiegészítő terápiaként célszerű beépíteni a CI terápiát is. Ily módon az életkori sajátosságainak megfelelő mozgásminták alkalmazásával a pareticus oldalon a „tanult nem használat” rendszeresen leépíthetővé válhat. A gyermekek megfelelően válogatott nagyobb csoportjában végzett vizsgálatra és hosszabb nyomon követésre van szükség ahhoz, hogy választ kapjunk arra az izgalmas kérdésre: vajon a CI terápia  az alsó végtagok funkcióira is hatással van-e?

 

 


Ábrák

 

1. ábra.

A korlátozó „varázskéz” a vizsgálatban szereplő 3 éves hemiparesises gyermeken.

 

2. ábra

A „varázskezet” harisnyával kellett bevonni ahhoz, hogy a gyermek ne tudja azt eltávolítani.

 

3. ábra

A finommozgások gyorsaságának mérésére használt „Montessori” torony

 

 

4. ábra.

A CI terápia előtt látható a gyermek ülő helyzetben, karok oldalsó középtartásban egy közepes méretű tárgyat fogva mindkét kezében.

 

5. ábra

 A terápia követően a jobb  könyökben és a csuklóban a flexios kényszertartás sokat javult.

 

6. ábra

A CI terápia előtt látható a gyermek ülő helyzetben, karok magasra emelve, nyújtott könyökkel.

 

7. ábra

A terápia eredményeként a jobb felső végtag helyzete közelít az ép oldaléhoz.

 

8. ábra

A CI terápia előtt látható a gyermek álló helyzetben, nyújtózkodik egy céltárgy elérése érdekében.

 

9. ábra

A jobb (paretikus) felső végtagot a terápia hatására az ép oldallal közel azonosan képes emelni.

 

 

Táblázatok

 

1. Táblázat

A PTMAL teszt eredménye a CI terápia során

 

                                                                                                                                            

Megnevezés                                                                Elért pontszám

                                                           Kezelés előtt                                       Kezelés után

                                               Pont                 %                                pont                 %        

Kéz használat

Gyakorisága                            31                    28                               44                    40

 

Pontosság, ügyesség                32                    29                               62                    56       


 

2. Táblázat

A testhelyzetek megtartásának eredménye CI terápia során

 

Megnevezés

 

 

 

 

 

Kezelés előtt

Kezelés előtt

Kezelés után

Kezelés után

 

Pont












Ingyenes honlapkészítő
Profi, üzleti honlapkészítő